Wtórne Nadciśnienie tętnicze wywołane guzem nadnerczy

by Ryszard Andrzejak
(Wrocław)

Wideo 1 Cześć! Po wielomiesięcznej przerwie mówi ponownie Ryszard Andrzejak

W tym wideo opowiem o jednej z najczęściej występujących przyczyn wtórnego nadciśnienia tętniczego czyli o hiperaldosteronizmie pierwotnym.
W dostępnej literaturze występuje znaczna rozbieżność w ocenie częstości tego schorzenia (od 5 do nawet 40%). Cechuje się on dość charakterystycznym obrazem klinicznym,opornością na farmakoterapię i częstym występowaniem powikłań narządowych.

Przed kilku laty mężczyzna w wieku 40 lat, od 8 lat chorujący na nadciśnienie tętnicze leczony 3 lekami (amlodypiną, bisoprololem i indapamidem w maksymalnych dawkach) został przekazany do kliniki, którą kierowałem, ponieważ mimo wielokrotnych modyfikacji leczenia nie uzyskiwano optymalnych wartości ciśnienia tętniczego.

---

Miesiąc wcześniej był leczony w innym szpitalu z powodu kryzy nadciśnieniowej przebiegającej z rozwarstwieniem aorty zstępującej (typu B wg Stanford) i ciężką hipokaliemią, gdzie z uwagi na rozległość rozwarstwienia nie zakwalifikowano pacjenta do leczenia operacyjnego tętniaka.

W badaniu przy przyjęciu do naszego szpitala stwierdzałem głośny szmer skurczowy nad tętnicami szyjnymi, aortą brzuszną i tętnicami biodrowymi; podwyższone ciśnienie tętnicze (160/90), różnicę ciśnień w tętnicach udowych powyżej 20 mm Hg oraz obniżony wskaźnik kostka-­ramię do 0,78 pod stronie prawej (norma od 0,9 do 1,4). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niskie stężenia potasu, kilkunastokrotnie podwyższone stężenia aldosteronu przy prawidłowej ARO i nieco podwyższonej wartości kreatyniny.

---

Stwierdzono też nieco podwyższony wskaźnik aldosteronowo­ reninowy do 56 ( norma do 30­50). Pozostałe wyniki badań laboratoryjnych były prawidłowe, w tym prawidłowe wydzielanie potasu z moczem dobowym. W badaniu angio­TK stw. obecność tętniaka rozwarstwiającego aortę, bez zajęcia tętnic nerkowych i trzewnych z częściowym wykrzepianiem krwi w kanale rzekomym tętniaka. Wykazano też przerost przegrody i ściany tylnej lewej komory z zaburzeniami relaksacji a w badaniu okulistycznym dna oka­ objaw Gunna na ++.

---

Reasumując stwierdzono ciężkie oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze, powikłane narządowo, prowadzące do tętniaka rozwarstwiającego aorty i hipokaliemię z bardzo wysokimi stężeniami aldosteronu w surowicy
krwi. Zadecydowano więc o poszerzeniu diagnostyki w kierunku hiperalodsteronizmu pierwotnego poprzez badanie nadnerczy metodą rezonansu magnetycznego. W badaniu wykazano obecność gruczolaka nadnercza prawego (8x15 mm).

Pacjenta zoperowano usuwając prawe nadnercze metodą klasyczną. W półrocznej obserwacji od zabiegu stosując quinapril, indapamid, betaksolol i nitrendypinę stwierdzano u pacjenta prawidłowe wartości ciśnienia wynoszące130/80 mm Hg, z tętnem 55­60/min.

---

W badaniach laboratoryjnych nie zaobserwowano hipokaliemii, a tętniak w badaniu ultrasonograficznym nie zwiększył się. Pacjentowi zalecono kontrole ultrasonograficzną tętniaka w 1,3,6 i 12 miesiącu od wypisu oraz coroczne wykonywanie tomografii komputerowej.

---

Przedstawiany przez mnie dzisiaj przypadek jest typowym dla nadciśnienia tętniczego wtórnego, o którym musimy pamiętać, jeśli stwierdzamy wysokie wartości ciśnienia, oporne na stosowaną wielolekową farmakoterapię, oraz, mimo krótkiego okresu trwania choroby, obecnością zaawansowanych powikłań narządowych. Pamiętaj, że do typowych objawów sugerujących hiperaldosteronizm zalicza się oporne umiarkowane lub ciężkie nadciśnienie tętnicze, wielomocz, wzmożone pragnienie, osłabienie mięśniowe, parestezje, okresowe kurcze i porażenia mięśniowe.

---

W diagnozie pierwotnego hiperaldosteronizmu różnicujemy między gruczolakiem kory nadnerczy, obustronnym przerostem kory nadnerczy, rodzinnym hiperaldosteronizmem typu I i II, hormonalnie czynnym rakiem nadnercza i ektotopowym wydzielaniem aldosteronu.

---

Leczenie hiperaldosteronizmu pierwotnego wywołanego
gruczolakiem nadnerczy tj. zespołu Conna, polega na chirurgicznym usunięciu zmiany. Zaleca się wykonanie zabiegu z dostępu laparoskopowego, ale w naszym przypadku wskazaniem do wykonania zabiegu w sposób tradycyjny było duże ryzyko uszkodzenia ściany tętniaka rozwarstwiającego aorty podczas interwencji laparoskopowej.

Leczeniem z wyboru w rozwarstwieniu
aorty typu B jest leczenie zachowawcze. Farmakoterapia polega na normalizacji ciśnienia tętniczego i zwolnieniu akcji serca w celu maksymalnej ochrony ściany aorty przed postępem jej uszkodzenia. Dlatego w
przedstawionym przypadku stosowano leki hipotensyjne wraz z maksymalnie tolerowanymi dawkami beta adrenolityka, aby uzyskać wartość tętna docelowego 50­60/min. Ze względu na brak zwężenia tętnic nerkowych
mogliśmy też zastosować inhibitor enzymu konwertazy.

---

Dość trudny to był przypadek chorobowy, ale nie jest wcale rzadkim w świecie nadciśnienia tętniczego. Szczegółowo został opisany przez mnie i moich współpracowników w czasopiśmie Kardiologia Polska w 2011 r.; 69,nr 2,str. 156­-158.

W ciężkim opornym na leczenie nadciśnieniu tętniczym, powikłanym narządowo, pomimo krótkiego czasu trwania choroby warto pamiętać o hiperaldosteronizmie pierwotnym. Mówił Ryszard Andrzejak, do zobaczenia wkrótce. Jeśli chcesz konsultacji osobistej to odwiedź moja stronę internetową

i zapisz się do subskrypcji mojego kanału.
Strona 2 z 2
1 z 2
Wideo 1.odt
Wyświetlanie Wideo 1.odt.

---